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Revue des Maladies Respiratoires
Volume 28, numéro 7
pages 919-923 (septembre 2011)
Doi : 10.1016/j.rmr.2011.05.005
Reçu le : 26 août 2009 ;  accepté le : 4 janvier 2011
Hémorragie alvéolaire fatale après bang de cannabis
Fatal alveolar haemorrhage following a “bang” of cannabis
 

F. Grassin a, M. André a, , B. Rallec b, E. Combes a, U. Vinsonneau c, N. Paleiron a
a Service de pneumologie, hôpital d’instruction des armées, 29240 Brest Armées, France Sprint Chaussures Marron Enfant Euro Timberland byYf67gv
b Service de réanimation, hôpital d’instruction des armées, 29240 Brest Armées, France 
c Service de cardiologie, hôpital d’instruction des armées, 29240 Brest Armées, France Converse Enf Wustrow Star Blanc Chaussure Enfant Pour 3707003 All Ox wkXTOuZPi

Auteur correspondant.
Résumé

Les nouveaux modes de consommation du cannabis (pipe à eau artisanale ou bang ) peuvent être responsables de complications respiratoires mortelles. Nous présentons une observation d’évolution fatale. Il s’agit d’un homme de 19ans sans antécédent hormis une toxicomanie au cannabis par bang . Il est admis en réanimation pour dyspnée aiguë. Le scanner thoracique montre un syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral diffus. Anémie à 9,3g/dl. Le lavage alvéolaire montre une hémorragie alvéolaire massive. Le bilan infectieux et immunologique reste négatif. Bilan toxicologique négatif hormis le cannabis. Une antibiothérapie probabiliste est instituée avec évolution favorable autorisant une sortie rapide. Le décès survient 15jours plus tard par hémorragie alvéolaire après inhalation d’un nouveau bang de cannabis. L’autopsie montrera une hémorragie alvéolaire toxique. Le mécanisme probable est celui d’une toxicité pulmonaire aux anhydrides d’acides dégagés lors de la combustion incomplète du bang en matière plastique. Ces acides ont une toxicité pulmonaire double : toxicité directe avec irritation sévère de la muqueuse pouvant provoquer des hémorragies intrapulmonaires. Ensuite, les anhydrides d’acides peuvent réaliser le « syndrome anémie et hémorragie intra-alvéolaire » décrit en 1979 par Herbert et Orford en pathologie professionnelle. Il se manifeste par sa gravité potentielle avec hémoptysie et hémolyse intravasculaire. Nous attirons donc l’attention sur la gravité extrême que peuvent entraîner les nouveaux modes de consommation du cannabis, en particulier l’utilisation de bang artisanaux en matière plastique.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.
Summary

The new methods of cannabis consumption (home made water pipe or “bang”) may be responsible for fatal respiratory complications. We present a case, with fatal outcome, of a man of 19 years with no previous history other than an addiction to cannabis using “bang”. He was admitted to intensive care with acute dyspnoea. A CT scan showed bilateral, diffuse alveolar shadowing. He was anaemic with an Hb of 9.3g/l. Bronchoalveolar lavage revealed massive alveolar haemorrhage. Investigations for infection and immunological disorder were negative and toxicology was negative except for cannabis. Antibiotic treatment was given and favourable progress allowed early discharge. Death occurred 15 days later due to alveolar haemorrhage following a further “bang” of cannabis. Autopsy showed toxic alveolar haemorrhage. The probable mechanism is pulmonary damage due to acid anhydrides released by the incomplete combustion of cannabis in contact with plastic. These acids have a double effect on the lungs: a direct toxicity with severe inflammation of the mucosa leading to alveolar haemorrhage and subsequently the acid anhydrides may lead to the syndrome of intra-alveolar haemorrhage and anaemia described in occupational lung diseases by Herbert in Oxford in 1979. It manifests itself by haemoptysis and intravascular haemolysis. We draw attention to the extremely serious potential consequences of new methods of using cannabis, particularly the use of “bang” in homemade plastic materials.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Bang, Cannabis, Hémorragie alvéolaire, Décès, Anhydrides d’acides

Keywords : Bang, Cannabis, Alveolar haemorrhage, Death, Acid anhydrides


Introduction
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La toxicité respiratoire du cannabis est aujourd’hui bien connue. Sa fumée délivre du tétrahydrocannabinol (THC), des hydrocarbures, du goudron et du monoxyde de carbone. À court terme, sa consommation régulière entraîne une inflammation chronique des voies aériennes, à long terme le risque cancérigène est accru.

À côté du classique « joint », de nouveaux modes de consommation sont apparus, en particulier le bang de cannabis qui est une pipe à eau artisanale le souvent confectionnée en matière plastique. Ce mode de consommation est aussi connu des jeunes consommateurs qu’ignoré du corps médical. Nous rapportons l’observation d’un patient de 19ans, consommateur de cannabis uniquement sous forme de bang présentant un tableau d’hémorragies alvéolaires récidivantes. Le dernier épisode d’hémoptysie en rapport direct avec l’inhalation d’un nouveau bang sera fatal. Le caractère toxique de l’hémorragie alvéolaire (HA), l’absence de diagnostic alternatif et la forte imputabilité chronologique doivent faire évoquer la toxicité propre du bang, et plus particulièrement, des vapeurs toxiques liées à la combustion des plastiques. Ces manifestations méconnues méritent d’être identifiées, car elles sont probablement responsables de décès [1].

Observation
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Un jeune homme de 19ans, sans antécédent particulier, est hospitalisé pour dyspnée et crachats hémoptoïques survenus la veille de l’hospitalisation lors d’une séance de sport de combat. Ces crachats de sang rouges ont été accompagnés d’une sensation vertigineuse, de bourdonnements d’oreilles, sans perte de connaissance. En fait, des hémoptysies intermittentes minimes existent depuis plusieurs semaines mais ne l’ont pas alerté.

L’interrogatoire ne retrouve aucun traumatisme thoracique significatif, pas de douleur thoracique, pas d’angoisse, pas d’immobilisation plâtrée récente, pas d’arthro-myalgie précessive. Il ne prend aucun médicament, son tabagisme est évalué à 1paquet-année. Une éventuelle toxicomanie est rapidement évoquée chez un patient très coopérant et facile à interroger. Il n’a jamais consommé de cocaïne ni de crack. Il consomme du cannabis depuis plus de quatre mois avec la particularité de l’inhaler dans un bang artisanal en matière plastique (Figure 1), mais ne le fume jamais en « joint ». Il ne consomme aucune autre substance illicite. L’usage de l’alcool reste selon lui occasionnel.



Figure 1


Figure 1. 

Bang en plastique.

Zoom

L’examen clinique est normal hormis une pâleur conjonctivale.

Le score de Glasgow est à 15. La tension artérielle est symétrique aux deux bras à 105/55mm Hg avec une fréquence cardiaque à 60 battements/minute. L’oxymètre de pouls indique une Sa02 à 90 % associée à une fréquence respiratoire à 20 par minute. Le patient est apyrétique. L’auscultation pleuropulmonaire est libre et l’auscultation cardiaque normale. Les pouls périphériques sont tous perçus. Les mollets sont parfaitement souples, non douloureux et sans œdème. Le reste de l’examen clinique est normal.Reebok Les Reebok Comment Comment Chaussures Comment Taille Taille Taille Les Chaussures Les iuXPOkZT

Les premiers examens complémentaires montrent que :

la radiographie thoracique met en évidence un syndrome alvéolo-interstitiel diffus bilatéral sans épanchement pleural ni foyer :
pas d’adénopathie médiastinale visible ;

la gazométrie artérielle réalisée sous 3 litres/mn d’oxygène : pH=7,43, PaO2 =61mmHg, PaCO2 =36,3mmHg, HC03=23,5 mmol/l.

Les résultats à l’hémogramme montrent :

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le reste de la biologie sanguine usuelle est normale en particulier les fonctions rénales et hépatiques ;
des DDimères négatifs ;
un discret syndrome biologique inflammatoire avec CRP=24,2mg/L ;
la bandelette urinaire est négative.

Le scanner thoracique confirme un syndrome alvéolaire diffus bilatéral n’épargnant aucun segment (Figure 2). La fibroscopie bronchique retrouve du sang vieilli dans toutes les bronches segmentaires droites et gauches. Il n’y a pas de lésion tumorale visible. Le lavage alvéolaire ramène un liquide d’aspect macroscopique hémorragique. L’examen microscopique retrouve d’innombrables hématies et 320 000 elts/mm3Rose Speedcross Salomon Trail Boutique Cs Chaussure Bleu 3 Homme Gris De 4q5c3RjLA dont 72 % de macrophages, 13 % de polynucléaires neutrophiles, 5 % de lymphocytes. Pas de cellules malignes. Le score de Golde est de 330 signant une HA sévère datant de plusieurs jours. Les recherches bactériologiques, parasitaires et mycologiques s’avèreront négatives au direct et en culture. La sérologie VIH est négative. Antigénuries pneumocoque et légionelle négatives.



Figure 2


Figure 2. 

Hémorragie alvéolaire diffuse.

Zoom

La sévérité clinique initiale impose une hospitalisation en réanimation avec instauration d’une antibiothérapie à l’aveugle par amoxicilline 3g+spiramicine 9 MUI/24heures.

L’évolution ultérieure est rapidement favorable autorisant à J4 son transfert en pneumologie. Le patient est en effet sevré d’oxygène avec Sa02=98 % en air ambiant, nette régression du syndrome alvéolaire sur la radiographie pulmonaire, l’hémoglobine est à 9,3g/dL.

L’échographie cardiaque transthoracique et l’exploration fonctionnelle respiratoire complète avec mesure de la diffusion de l’oxyde de carbone sont normales. Le bilan immunologique prélevé est négatif pour les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles, anticorps anti-membranes basales, anticorps anti-nucléaires, facteur rhumatoïde, complément C3 et C4, cryoglobuline, anticorps anticardiolipines et l’enzyme de conversion de l’angiotensine.

Le patient restant asymptomatique, il quitte le service à J7 avec un diagnostic d’HA. La cause toxique est retenue, puisqu’aucune autre étiologie possible n’a été mise en évidence : infectieuse, iatrogénique, immuno-allergique ou maladie de système. Des conseils d’arrêt définitif du cannabis lui sont formulés.

Le patient est revu en consultation à J21 : l’examen clinique et la radiographie pulmonaire sont normaux, l’hémoglobine reste 8,6g/dL. Une prescription de fer lui est remise avec un suivi en externe.

À J22, au cours d’une soirée, il consomme à nouveau plusieurs bang de cannabis en matière plastique. Survient alors une dyspnée aiguë avec hémoptysies abondantes qui conduiront au décès du patient malgré l’intervention du Samu. Le bang utilisé sera retrouvé partiellement consumé. Les faits seront confirmés par une enquête de gendarmerie et une autopsie sera réalisée que nous détaillerons dans la discussion.

Discussion

Cette observation rapporte la survenue d’hémorragies alvéolaires à répétition avec récidive mortelle en rapport avec la consommation de cannabis sous forme de bang artisanal en matière plastique. L’évolution dramatique nous amène à répondre à deux questions : quelle est l’étiologie de cette HA récidivante ? En quoi l’utilisation répétée de bang de cannabis a pu conduire à un décès ?

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Le bilan initial mené lors de l’hospitalisation permet d’exclure les causes classiques d’HA : aucun toxique habituellement incriminé n’est retrouvé à l’interrogatoire, pas de consommation de cocaïne ou de crack. Le patient ne consommait aucun médicament type D pénicillamine, acide transretinoïque, amiodarone ou nitrofurantoïne, même si ces molécules ne sont qu’exceptionnellement responsables d’HA.

Le bilan immunologique et rénal permet également d’éliminer une vascularite systémique, un lupus, une maladie de Wegener ou un syndrome de Goodpasture même si l’on sait qu’au début de la maladie l’atteinte rénale peut parfois être frustre ou retardée [2].

L’hypothèse toxique reste donc prioritaire et en l’occurrence l’usage du bang de cannabis. En effet, l’évolution clinique initiale après éviction du ou des toxiques va être rapidement favorable conduisant à une normalisation clinique et radiologique. Seule une antibiothérapie probabiliste a été prescrite, le bilan infectieux s’avérant négatif par la suite. L’état clinique va rester stable en l’absence de nouvelle intoxication. Malheureusement, ce n’est qu’après un nouvel usage de bang que l’HA va réapparaître conduisant au décès. Le mode d’apparition des symptômes et leur chronologie renforcent l’hypothèse toxique.

Le rapport d’autopsie va conforter cette hypothèse :

dissection : décès secondaire à une hémorragie pulmonaire massive avec aspect d’œdème alvéolaire lésionnel de type toxique. Absence de traumatisme. Aucune anomalie anatomique. Cœur, reins, foie, cerveau et autres organes sains ;
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examen toxicologique du bol alimentaire, de la bile et du sang : négatif sauf cannabis ;
examen histologique du poumon : alvéolite macrophagique réactionnelle à une alvéolite hémorragique de voisinage. Aucune lésion malformative. Aspect très évocateur de lésions induites par des toxiques ;
histologie des autres organes (reins, cœur, foie, rate, encéphale) : absence de lésion visible, en particulier absence de lésion rénale glomérulaire.

En résumé, l’hypothèse toxique est bien confirmée par l’autopsie, excluant s’il en était besoin toute cause malformative ou organique. Nous évoquons alors la responsabilité du bang de cannabis.

Le bang est une pipe à eau artisanale comparable au narguilé. Il est composé d’un récipient, le plus souvent une bouteille en plastique, qui rempli au tiers par un liquide (eau, solvant, alcool) est sensé filtrer et refroidir la fumée qui provient de la « douille » ou « foyer ». Celle-ci est en métal, contient le cannabis et est chauffée directement par une flamme. Un tuyau en plastique (généralement un corps de stylo) relie la douille à la bouteille. L’étanchéité des jointures du système est assurée par de la colle, un chewing-gum, de la pâte à fixer…

Ce bang en matière plastique est parfois retrouvé partiellement calciné en fin d’utilisation, ce qui était le cas dans notre observation.

Trois substances du bang sont potentiellement toxiques dans notre discussion comme suit.

Le cannabis lui même ?

Aucune observation actuelle ne rapporte d’HA par sa seule consommation.

Un adjuvant au cannabis ?

Des manifestations respiratoires ont déjà été décrites chez les consommateurs de cannabis le plus souvent en relation avec des additifs. L’addition de paraquat est rapportée comme responsable d’un cas d’HA [3]. Des manifestations respiratoires ont été décrites en rapport avec l’utilisation d’herbe de cannabis frelatée contenant d’autres constituants : microbilles de verre ou sable. Un cas de syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) avec séjour en réanimation chez un fumeur de cannabis sous forme de joint est mis en rapport l’inhalation d’additif à l’herbe de cannabis dénommées microbilles et qui correspondent à des microbilles de silice [4]. Mais, l’imputabilité des adjuvants paraît faible car aucun autre consommateur de la région Brestoise n’a présenté un tel tableau au moment de cet événement.

La responsabilité de vapeurs toxiques issues de la combustion incomplète des matières plastiques ?

On évoque la responsabilité de vapeurs toxiques issues de la combustion incomplète des matières plastiques qui constituent le bang . Dans leurs conditions habituelles d’emploi, les plastiques sont des matériaux très peu toxiques. En revanche, lorsqu’ils sont portés à haute température (ce qui survient sur un bang plastique), des doses massives d’additifs et de produits de dégradation thermique sont libérées dont les anhydrides d’acides, l’anhydride triméllitique (TMA) et l’anhydride phtalique (AP) [5]. Cet AP intervient d’ailleurs dans l’asthme dit « des emballeurs de viande » et donne lieu à une reconnaissance en maladie professionnelle tableau no 6. L’AP se dégage en effet par le thermodécoupage d’un film plastique alimentaire.

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Dans notre observation, nous pensons que notre patient a pu être victime d’effets pathogènes liés à l’inhalation des anhydrides d’acides :

d’une part, une toxicité directe sur les muqueuses respiratoires bien connue en pathologie professionnelle. En effet des atteintes oculaires (brûlures, ulcérations cornéennes), ORL (rhinite, pharyngite, épistaxis) ou respiratoire (toux, dyspnée, hémoptysie) ont été rapportées. Des hémorragies alvéolaires toxiques avec œdème lésionnel ont été observés chez l’animal exposé à de fortes concentration d’anhydrides d’acides (utilisation de TMA) et faisant intervenir un mécanisme immuno-allergique à médiation Ig G, Ig A et Ig M [6] ;
d’autre part, le « syndrome anémie et hémorragie intra-alvéolaire » décrit par Herbert et Orford en 1979 [7]. Ce syndrome est rare et la majorité des observations sont liées à l’inhalation de vapeurs de TMA chauffé au sein d’ateliers mal ventilés. Les auteurs rapportent une série de sept patients qui présentaient une toux, une dyspnée et des hémoptysies deux à trois mois après le début de l’exposition au TMA. La radiographie pulmonaire montait des infiltrats uni ou bilatéraux. Initialement considéré comme une pneumonie chimique d’origine toxique, ce syndrome fait probablement intervenir des réactions immuno-allergiques complexes [8, 9].

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Conclusion

Ainsi la consommation de bang de cannabis en matière plastique mime une exposition professionnelle prolongée et répétée aux vapeurs d’anhydrides d’acides. Celles-ci exposent donc le consommateur à la survenue d’un « syndrome anémie et hémorragie alvéolaire » connu dans l’industrie des plastiques depuis 30ans. Nous attirons l’attention sur la gravité potentielle de cette nouvelle pratique de consommation du cannabis qui peut être mortelle [10].

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Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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Références

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[1]
Combes E. Hémorragie alvéolaire et consommation de cannabis : à propos d’un décès lié aux nouveaux modes de consommation. Enquête environnementale. Thèse Médecine : Brest 2006.
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Delourme J., Delattre C., Godard P., et al. Conséquences respiratoires de l’inhalation d’herbe de cannabis frelatée Rev Mal Respir 2009 ;  26 : 552-556 [inter-ref]
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Dasta J. Paraquat poisoning: a review Am J Hosp Pharm 1978 ;  35 : 1368-1372
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Chretien G. Propriétés générales des matières plastiques. EMC Toxicologie-Pathol Prof 1992 (16-540-A-10).
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Venables K.M. Low molecular weight chemicals, hypersensitivity, and direct toxicity: the acid anhydrides Br J Int Med 1989 ;  46 : 222-232 [cross-ref]
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Zeiss C.R., et al. A serial immunologic and histopathologic study of lung injury induced by trimellitic anhydride Am Rev Respir Dis 1988 ;  137 : 191-196 [cross-ref]
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Kaplan V., et al. Pulmonary hemorraghe due to inhalation of vapor containing pyromellitic dianhydride Chest 1993 ;  104 : 644-645 [cross-ref]
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Grassin F., André M., Natali F., et al. Décès après « bang » de cannabis Rev Mal Respir 2006 ;  23 : 1S30-11S



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